МЕСТНАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ МО ОРЖИЦКОЕ СЕЛЬСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ МО ЛОМОНОСОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 27.12.2022г. № 155

Наименование:МЕСТНАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ МО ОРЖИЦКОЕ СЕЛЬСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ МО ЛОМОНОСОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 27.12.2022г. № 155
Дата:27.12.2022
Время:13:52:18

МЕСТНАЯ АДМИНИСТРАЦИЯ

 МО ОРЖИЦКОЕ СЕЛЬСКОЕ ПОСЕЛЕНИЕ

МО ЛОМОНОСОВСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

от 27.12.2022г.                                                                                          № 155

 

Об утверждении формы проверочного листа (списка контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемого при проведении контрольных (надзорных) мероприятий в рамках осуществления муниципального контроля в сфере благоустройства на территории МО Оржицкое сельское поселение

 

В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации», Федеральным законом от 31 июля 2020 г. № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», Положением о муниципальном контроле в сфере благоустройства на территории муниципального образования Оржицкое сельское поселение, утвержденным решением Совета депутатов МО Оржицкое сельское поселение, Уставом муниципального образования Оржицкое сельское поселение муниципального образования Ломоносовский муниципальный район Ленинградской области, администрация МО Оржицкое  сельское поселение ПОСТАНОВЛЯЕТ:

 

                                     П о с т а н о в л я е т:

  1. Утвердить прилагаемую форму проверочного листа (списка контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемого при проведении контрольных (надзорных) мероприятий в рамках осуществления муниципального контроля в сфере благоустройства на территории МО Оржицкое сельское поселение.

2.Настоящее постановление вступает в силу со дня его подписания и подлежит официальному опубликованию (обнародованию) на официальном сайте МО Оржицкое сельское поселение в сети Интернет.

3.Контроль за исполнением настоящего постановления оставляю за собой.

 

 

Глава муниципального образования

 Оржицкое сельское поселение                                                                      Глазунова Л.П.

 

 

 

 

Утверждена

постановлением администрации

МО Оржицкое сельское поселение

 

 

ФОРМА

проверочного листа (списка контрольных вопросов), применяемого при проведении контрольных (надзорных) мероприятий в рамках осуществления муниципального контроля в сфере благоустройства на территории МО Оржицкое сельское поселение

 

  1. Наименование вида контроля: _______________________________________________

___________________________________________________________________________

 

  1. Наименование контрольного (надзорного) органа: ______________________________

____________________________________________________________________________

 

  1. Вид контрольного (надзорного) мероприятия: __________________________________

____________________________________________________________________________

 

  1. Объект муниципального контроля: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

  1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющихся контролируемыми лицами:__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

  1. Место проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа: __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

  1. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

 

  1. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий: __________________________________________________________

____________________________________________________________________________

 

  1. Должность, фамилия и инициалы должностного лица органа муниципального жилищного контроля, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:_______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

  1. Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении обязательных требований юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, гражданином обязательных требований, составляющих предмет контрольного (надзорного) мероприятия:

 

п/п

Перечень вопросов, отражающих содержание обязательных требований, требований, установленных муниципальными правовыми актами, составляющими предмет проверки Реквизиты правового акта, содержащего обязательные требования Ответ

на вопрос (да/нет/

неприменимо)

Примечание

(заполняется при ответе: «неприменимо»)

1. Благоустройство территории
1.1. Имеются ли на территориях общественного, жилого, рекреационного назначения глухие или железобетонные ограждения? П.3.7.2.3 Правил благоустройства территории муниципального образования Гостилицкое сельское поселение муниципального образования Ломоносовский муниципальный район Ленинградской области, утвержденные Решением Совета депутатов МО Гостилицкое сельское поселение от 26.10.2017 г. №51/9 (далее — Правила благоустройства территории)
1.2. Имеется сплошное ограждение многоквартирных домов? П.3.7.3 Правил благоустройства территории
1.3. Размещенные защитные металлические ограждения соответствуют высоте не менее 0,5 м в местах примыкания газонов к проездам, стоянкам автотранспорта, в местах возможного наезда автомобилей на газон и вытаптывания троп через газон?

Размещенные ограждения на территории газона соответствуют установленным размерам отступа от границы примыкания, равным порядка 0,2 — 0,3 м.?

П.3.7.4 Правил благоустройства территории
1.4 Соблюдаются ли требования при проектировании ограждений? П. 3.7.7 Правил благоустройства территории
1.5. Соблюдаются ли требования при размещении средств наружной рекламы? П. 3.17.1 Правил благоустройства территории
1.6. Соблюдаются ли требования при использовании отделочных материалов для некапитальных, нестационарных сооружений, при остеклении витрин, при проектировании мини-маркетов, мини-рынков, торговых рядов? П. 3.17.1 Правил благоустройства территории
1.7. Соблюдаются ли требования при размещении некапитальных нестационарных сооружений? П. 3.17.2 Правил благоустройства территории
1.8. Соблюдаются ли требования при проектировании оформления и оборудования зданий и сооружений? П. 3.18.1 Правил благоустройства территории
1.9. Соблюдаются ли требования по размещению домовых знаков? П. 3.18.3 Правил благоустройства территории
1.10. Соблюдаются ли требования по обеспечению поверхностного водоотвода от зданий и сооружений? П. 3.18.4 Правил благоустройства территории
1.11. Соблюдаются ли требования при организации стока воды со скатных крыш через водосточные трубы? П. 3.18.5 Правил благоустройства территории
1.12. Соблюдаются ли требования при оборудовании входных групп зданий жилого и общественного назначения? П. 3.18.6 Правил благоустройства территории
1.13. Соответствуют ли элементы благоустройства территории на площадках автостоянок обязательному перечню? П. 3.19.8.4 Правил благоустройства территории
2. Благоустройство на территориях жилого назначения  
2.1. Соответствуют ли элементы благоустройства на территории пешеходных коммуникаций и участков учреждений обязательному перечню? П. 5.2.3 Правил благоустройства территории
2.3. Предусмотрены ли на территории участков детских садов и школ транспортный проезд (проезды), пешеходные коммуникации (основные, второстепенные), площадки при входах (главные, хозяйственные), площадки для игр детей, занятия спортом (на участках школ — спортядро), озелененные и другие территории и сооружения? П. 5.4.1 Правил благоустройства территории
2.4. Соответствуют ли элементы благоустройства на территории детского сада и школы обязательному перечню? П. 5.4.2 Правил благоустройства территории
2.5. Соблюдаются ли требования при проектировании инженерных коммуникаций квартала на территории детского сада и школы? П. 5.4.3 Правил благоустройства территории
2.6. Предусмотрены ли на участке длительного и кратковременного хранения автотранспортных средств сооружения гаража или стоянки, площадки (накопительные), выезды и въезды, пешеходные дорожки? П. 5.5.1 Правил благоустройства территории
2.7. Соответствуют ли элементы благоустройства на участке длительного и кратковременного хранения автотранспортных средств обязательному перечню? П. 5.5.2 Правил благоустройства территории
2.8. Соответствует ли требованиям благоустройство участка территории, предназначенного для хранения автомобилей в некапитальных нестационарных гаражных сооружениях? П. 5.5.4 Правил благоустройства территории
3. Благоустройство на территории рекреационного назначения
3.1. Соблюдаются ли требования при проектировании инженерных коммуникаций на территориях рекреационного назначения? П. 6.1.5 Правил благоустройства территории
4. Благоустройства на объектах производственного назначения
4.1. Соблюдаются ли требования к проектированию благоустройства на территориях производственного назначения? П. 7.1.1 Правил благоустройства территории
5. Объекты благоустройства на территориях транспортных и инженерных коммуникаций
5.1. Осуществляется ли проектирование комплексного благоустройства на территориях транспортных и инженерных коммуникаций города проводится с учетом СП 59.13330.2016, СП 34.13330.2012, ГОСТ Р 52289-2004, ГОСТ Р 52290-2004, ГОСТ Р 51256-2011, обеспечивая условия безопасности населения и защиту прилегающих территорий от воздействия транспорта и инженерных коммуникаций? П. 8.1.3 Правил благоустройства территории
6. Вывески, реклама и витрины
6.1. Соблюдаются ли требования по установке информационных конструкций (вывесок), а также размещение иных графических элементов? П. 9.1.1 Правил благоустройства территории
6.2. Обеспечивают ли организации, эксплуатирующие световые рекламы и вывески, своевременную замену перегоревших газосветовых трубок и электроламп П. 9.1.2 Правил благоустройства территории
6.3. Соблюдаются ли требования при размещении на зданиях вывесок и рекламы? П. 9.1.3, п. 9.1.4 Правил благоустройства территории
6.4. Осуществляют ли организации, эксплуатирующие опоры электротранспорта, уличного освещения, цоколя зданий, заборов и других сооружений, очистку данных объектов от объявлений? П. 9.1.6 Правил благоустройства территории
6.5. Осуществляется ли размещение и эксплуатация рекламных конструкций в порядке, установленном решением представительного органа местного самоуправления? П. 9.1.7 Правил благоустройства территории
6.6. Соблюдаются ли требования по размещению крупноформатных рекламных конструкций (билбордов, суперсайтов и прочих) не ближе 100 метров от жилых, общественных и офисных зданий? П. 9.1.9 Правил благоустройства территории
7. Эксплуатация объектов благоустройства
7.1. Обеспечивают ли физические и юридические лица, независимо от организационно-правовой формы, ежедневную и качественную очистку и уборку территории, прилегающей к объектам недвижимости, принадлежащим им на праве собственности либо на ином вещном праве, и (или) земельных участков, принадлежащих им на праве собственности или предоставленном им на ином вещном праве и прилегающих территорий? П. 10.2.1 Правил благоустройства территории
7.2. Осуществляется ли уборка территории, прилегающей к многоквартирным жилым домам силами управляющих, ЖСК, ТСЖ, а в случае выбора непосредственной формы управления, непосредственно собственниками помещений данных многоквартирных домов? П. 10.2.1 Правил благоустройства территории
7.3. Создаются ли промышленными организациями защитные зеленые полосы, ограждаются ли жилые кварталы от производственных сооружений, благоустраиваются и содержатся ли в исправности и чистоте выезды из организации и строек на улицы? П. 10.2.2 Правил благоустройства территории
7.4. Накапливаются ли и размещаются ли отходы производства и потребления в несанкционированных местах? П. 10.2.3 Правил благоустройства территории
7.5. Осуществляется ли на территориях общего пользования МО Гостилицкое сельское поселение сжигание отходов производства и потребления? П. 10.2.5 Правил благоустройства территории
7.6. Осуществляется ли вывоз бытовых отходов производства и потребления из жилых домов, организаций торговли и общественного питания, культуры, детских и лечебных заведений указанными организациями и домовладельцами, а также иными производителями отходов производства и потребления? П. 10.2.7 Правил благоустройства территории
7.7. Осуществляется ли складирование отходов, образовавшихся во время ремонта, в местах временного хранения отходов? П. 10.2.7 Правил благоустройства территории
7.8. Размещение мест временного хранения отходов осуществляется в соответствии с разрешением администрации МО Гостилицкое сельское поселение? П. 10.2.8 Правил благоустройства территории
7.9. Осуществляется ли установка емкостей для временного хранения отходов производства и потребления и их очистка лицами, ответственными за уборку соответствующих территорий? П. 10.2.10 Правил благоустройства территории
7.10. Содержатся ли урны (баки) в исправном и опрятном состоянии, очищаются ли по мере накопления мусора и промываются ли, и дезинфицируются ли с периодичностью: не реже одного раза в месяц? П. 10.2.10 Правил благоустройства территории
7.11. Осуществляется ли организацией, в чьей собственности находятся водоразборные колонки, эксплуатацию и содержание в надлежащем санитарно-техническом состоянии колонок, в том числе их очистку от мусора, льда и снега, а также обеспечение безопасных подходов к ним? П. 10.2.16 Правил благоустройства территории
7.12. Осуществляется ли уборка мостов, путепроводов, пешеходных переходов, виадуков, прилегающих к ним территорий, а также содержание коллекторов, труб ливневой канализации и дождеприемных колодцев организациями, обслуживающими данные объекты? П. 10.2.20 Правил благоустройства территории
7.13. Обеспечивают ли собственники помещений подъезды непосредственно к мусоросборникам и выгребным ямам? П. 10.2.23 Правил благоустройства территории
7.14. Осуществляется ли уборка и очистка территорий, отведенных для размещения и эксплуатации линий электропередач, газовых, водопроводных и тепловых сетей силами и средствами организаций, их эксплуатирующими? П. 10.2.29 Правил благоустройства территории
7.15. Осуществляется ли очистка от снега крыш и удаление сосулек на многоквартирных домах управляющими организациями, ЖСК, ТСЖ с обеспечением мер безопасности? П. 10.4.5 Правил благоустройства территории
7.16. Осуществляется ли физическими и (или) юридическими лицами, независимо от их организационно-правовых форм, владеющими соответствующими элементами благоустройства на праве собственности, хозяйственного ведения, оперативного управления, либо на основании соглашений с собственником или лицом, уполномоченным собственником, содержание элементов благоустройства, включая работы по восстановлению и ремонту памятников, мемориалов? П. 10.5.1.1 Правил благоустройства территории
7.17. Осуществляется ли физическими и юридическими лицами организация содержания элементов благоустройства, расположенных на прилегающих территориях? П. 10.5.1.1 Правил благоустройства территории
7.18. Осуществляется ли ограждение строительных площадок по всему периметру плотным забором установленного образца? П. 10.5.1.3 Правил благоустройства территории
7.19. Обеспечена ли строительная площадка благоустроенной проезжей частью? П. 10.5.1.3 Правил благоустройства территории
7.20. Проводят ли физические или юридические лица при содержании малых архитектурных форм их ремонт и окраску и согласовывают ли колеры с администрацией МО Гостилицкое сельское поселение? П. 10.5.2.1 Правил благоустройства территории
7.21. Осуществляется ли эксплуатация и ремонт зданий и сооружений в соответствии с установленными правилами и нормами технической эксплуатации? П. 10.5.3.1 Правил благоустройства территории
7.22 Проводится ли текущий и капитальный ремонт, окраска фасадов зданий и сооружений собственниками зданий и сооружений? П. 10.5.3.2 Правил благоустройства территории
7.23. Согласованы ли с администрацией МО Гостилицкое сельское поселение изменения фасадов зданий, связанные с ликвидацией или изменением отдельных деталей, а также устройство новых и реконструкция существующих балконов, оконных и дверных проемов, выходящих на главный фасад? П. 10.5.3.3 Правил благоустройства территории
7.24. Соблюдаются ли нормы, касающиеся запрета на самовольное возведение хозяйственных и вспомогательных построек (дровяных сараев, будок, гаражей, голубятен, теплиц и т.п.) без получения соответствующего разрешения администрации МО Гостилицкое сельское поселение? П. 10.5.3.5 Правил благоустройства территории
7.25. Соблюдаются ли нормы, касающиеся запрета на загромождение и засорение дворовых территорий металлическим ломом, строительным и бытовым мусором, домашней утварью и другими материалами? П. 10.5.3.6 Правил благоустройства территории
7.26. Соблюдаются ли нормы, касающиеся установки указателей на зданиях с обозначением наименования улицы и номерных знаков домов, а на угловых домах — названия пересекающихся улиц только утвержденного администрацией МО Гостилицкое сельское поселение образца? П. 10.5.3.7 Правил благоустройства территории
7.27. Обеспечивается ли физическим и юридическим лицам, в собственности или в пользовании которых находятся земельные участки, содержание и сохранность зеленых насаждений, находящихся на этих участках, а также на прилегающих территориях? П. 10.6.2. Правил благоустройства территории
7.28. Соблюдаются ли требования по запрету совершать на площадях зеленых насаждений следующие действия:

— ходить и лежать на газонах и в молодых лесных посадках;

— ломать деревья, кустарники, сучья и ветви, срывать листья и цветы, сбивать и собирать плоды;

— разбивать палатки и разводить костры;

— засорять газоны, цветники, дорожки и водоемы;

— портить скульптуры, скамейки, ограды;

— добывать из деревьев сок, делать надрезы, надписи, приклеивать к деревьям объявления, номерные знаки, всякого рода указатели, провода и забивать в деревья крючки и гвозди для подвешивания гамаков, качелей, веревок, сушить белье на ветвях;

— ездить на велосипедах, мотоциклах, лошадях, тракторах и автомашинах;

— мыть автотранспортные средства, стирать белье, а также купать животных в водоемах, расположенных на территории зеленых насаждений;

— парковать автотранспортные средства на газонах;

— пасти скот;

— устраивать ледяные катки и снежные горки, кататься на лыжах, коньках, санях, организовывать игры, танцы, за исключением мест, отведенных для этих целей;

— производить строительные и ремонтные работы без ограждений насаждений щитами, гарантирующими защиту их от повреждений;

— обнажать корни деревьев на расстоянии ближе 1,5 м от ствола и засыпать шейки деревьев землей или строительным мусором;

— складировать на территории зеленых насаждений материалы, а также устраивать на прилегающих территориях склады материалов, способствующие распространению вредителей зеленых насаждений;

— устраивать свалки мусора, снега и льда, сбрасывать снег с крыш на участках, имеющих зеленые насаждения, без принятия мер, обеспечивающих сохранность деревьев и кустарников;

— добывать растительную землю, песок и производить другие раскопки;

— выгуливать и отпускать с поводка собак в парках, лесопарках, скверах и иных территориях зеленых насаждений;

— сжигать листву и мусор на территории общего пользования муниципального образования?

П. 10.6.5 Правил благоустройства территории
7.29. Соблюдаются ли требования по запрету осуществления самовольной вырубки деревьев и кустарников? П. 10.6.6 Правил благоустройства территории
7.30. Получено ли разрешение на вырубку сухостоя, которое выдается администрацией МО Гостилицкое сельское поселение, при осуществлении вырубки сухостоя? П. 10.6.6 Правил благоустройства территории
7.31. Соблюдаются ли при эксплуатации дорог общего пользования местного значения требования по запрету осуществления следующих действий:

— подвоз груза волоком;

— сбрасывание при погрузочно-разгрузочных работах на улицах рельсов, бревен, железных балок, труб, кирпича, других тяжелых предметов и складирование их;

— перегон по улицам населенных пунктов, имеющим твердое покрытие, машин на гусеничном ходу;

— движение и стоянка большегрузного транспорта на внутриквартальных пешеходных дорожках, тротуарах?

П. 10.7.1 Правил благоустройства территории
7.32. Осуществляется ли организациями, в ведении которых находятся подземные сети, регулярный контроль за тем, чтобы крышки люков коммуникаций всегда находились на уровне дорожного покрытия, содержались постоянно в исправном состоянии и закрытыми? П. 10.7.5 Правил благоустройства территории
7.33. Соблюдаются ли требования по получению письменного разрешения (ордера на проведение земляных работ), выданного администрацией МО Гостилицкое сельское поселение, при осуществлении работ, связанных с разрытием грунта или вскрытием дорожных покрытий (прокладка, реконструкция или ремонт подземных коммуникаций, забивка свай и шпунта, планировка грунта, буровые работы)? П. 10.9.1 Правил благоустройства территории
7.34. Соблюдаются ли требования по запрету прокладки напорных коммуникаций под проезжей частью магистральных улиц? П. 10.9.3 Правил благоустройства территории
7.35. Соблюдается ли условие по восстановлению проезжей части автодороги (тротуара) на полную ширину, независимо от ширины траншеи, при осуществлении прокладки подземных коммуникаций под проезжей частью улиц, проездами, а также под тротуарами? П. 10.9.6 Правил благоустройства территории
7.36. Сообщалась ли в администрацию МО Гостилицкое сельское поселение о намеченных работах по строительству и реконструкции подземных сетей, по прокладке коммуникаций с указанием предполагаемых сроков производства работ в предстоящем году, в срок до 1 ноября предшествующего строительству года? П. 10.9.7 Правил благоустройства территории
7.37. Соблюдается ли организациями, получившими разрешение на производство работ, требование по ликвидации в полном объеме, в согласованные с администраций МО Гостилицкое сельское поселение сроки, все разрушения и повреждения дорожных покрытий, озеленения и элементов благоустройства, произведенные по вине строительных и ремонтных организаций при производстве работ по прокладке подземных коммуникаций или других видов строительных работ? П. 10.9.8 Правил благоустройства территории
7.38. Соответствуют ли установленные дорожные знаки согласованной схеме? П. 10.9.9.1 Правил благоустройства территории
7.39. Соблюдаются ли требования по установке ограждения и мостков на месте производства работ, требования к самому ограждению, а также требования по вывешиванию таблички с наименованием организации, производящей работы, фамилией ответственного за производство работ лица, номером телефона организации? П. 10.9.9.2 Правил благоустройства территории
7.40. Соблюдаются ли строительной организацией требования по вызову на место проведения работ представителей эксплуатационных служб, которые обязаны уточнить на месте положение своих коммуникаций и зафиксировать в письменной форме особые условия производства работ? П. 10.9.12 Правил благоустройства территории

 

__________________________________________________________________________________________

(пояснения и дополнения по контрольным вопросам, содержащимся в перечне)

__________________________________________________________________________________________

 

(должность и ФИО должностного лица, проводившего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист

___________________                                           ___________________

(подпись)                                                              (дата)

 

С проверочным листом ознакомлен(а):

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«__» ____________________ 20__ г.       ______________________________________________________

( подпись)

 

Отметка об отказе ознакомления с проверочным листом:

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного

должностного лица (лиц), проводящего проверку)

«__» ____________________ 20__ г.                    _______________________________________________

(подпись)

 

Копию проверочного листа получил(а):

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«__» ____________________ 20__ г.                    ________________________________________________

(подпись)

 

Отметка об отказе получения проверочного листа:

________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), уполномоченного

должностного лица (лиц), проводящего проверку)

«__» ____________________ 20__ г.                   ______________________________________________

(подпись)